Dados pessoais e para contato
Nome completo:
Data de Nascimento:	(dd/mm/aaaa)
Prefere contato por:	telefone e-mail
Nome para Contato:
E-mail:
Telefone:
Dados Sobre o Seguro

O seguro é:	Novo Renovação
No caso de renovação, qual a seguradora?
Coberturas que deseja segurar:	Automóvel
	Acidentes Pessoais
	Responsabilidade Civil
Indique as Coberturas para
Casco:	R$
RCF Danos Materiais:
RCF Danos Pessoais:
APP:
Danos Morais:	Sim Não
Indique o Bônus da última Apólice:	Bônus 00 % 05 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 %
Sobre o Veículo
Modelo:
Ano:
Nacional ou Importado?	Nacional Importado
Deseja Assistência 24 horas?	Sim Não
Perfil do Motorista
Quem é o principal condutor do veículo?
O motorista principal roda no mínimo 90% do tempo?	Sim Não
Data de nasc. do motorista principal:	(dd/mm/aaaa)
Tempo de habilitação do mot. principal:	(em anos)
Distância da casa ao trabalho(km):
Nível de escolaridade:	Escolaridade Primeiro Grau Completo Primeiro Grau Imcompleto Segundo Grau Completo Segundo Grau Imcompleto Terceiro Grau Completo Terceiro Grau Incompleto
Estado civil do condutor principal:	Estado Civil Casado(a) Solteiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Outros
Há pessoas entre 16/24 anos junto em sua residência?	Sim Não
Quilometragem anual do carro:
Profissão :
Teve sinistro nos últimos 3 anos?	Sim Não
Residência própria?	Sim Não
Utiliza garagem na residência e no escritório?	Sim Não
Utilização do veículo:	Comercial Normal
Observações